Dane osobowe

Imię *

Nazwisko *

Telefon *

E-mail *

PESEL *

Nr paszp./ dow. os. *

Miejsce pracy *

Przyjeżdżam z osobą towarzyszącą

Ulica i numer *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Województwo *

Telefon 2 *

Data urodzenia *

Dane służbowe

Miejsce pracy *

Miejscowość *

Specjalizacja *

Nr pr. wyk. zawodu *

Nocleg

Chcę zarezerwować nocleg

Hotel

Opis

Miejsce zakwaterowania zostanie potwierdzone przez organizatora bliżej terminu konferencji

Rodzaj zakwaterowania

Cena za noc

Wybór zakwaterowania

Pokój 1-osobowy

Pokój 2-osobowy

Pokój 3-osobowy

Długość pobytu

Pobyt od

Pobyt do

Informacje dodatkowe

Program pozamerytoryczny

Dodatkowe opcje

Udział w Walnym Zgromadzeniu Sekcji Transfuzjologicznej w dniu 23.09.2027

Udział w Walnym Zgromadzeniu PTHiT w dniu 24.09.2027

Udział w Inauguracji XXXIII Zjazdu PTHiT dniu 23.09.2027

Udział w kolacji koktajlowej w dniu 23.09.2027

Udział w kolacji w dniu 24.09.2027

Zestawienie opłat

Forma płatności

Kliknij w zdjęcie aby wybrać metodę płatności

Dane do faktury

Rodzaj płatnika

Firma / instytucja

Osoba fizyczna

NIP *

Nazwa firmy *

Imię *

Nazwisko *

Ulica i numer *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Kraj *

Uwagi

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Annę Wacławek prowadzącą działalność gospodarczą pod firmą Anna Wacławek Eleven Agency, ul. Gandhi 35/255, 02-776 Warszawa, NIP: 6641812516; REGON: 142712928, działającą jako Administrator danych osobowych, podanych przeze mnie danych osobowych oraz mojego wizerunku w celu kontaktu na potrzeby rejestracji, przekazywania informacji lub dokumentów (np. zaświadczeń) związanych z zapewnieniem uczestnictwa w konferencji XXXIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Hematologicznego i Transfuzjologicznego, w tym w szczególności weryfikacji oraz potwierdzenia mojego uczestnictwa w konferencji.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie newsletteru, informacji handlowych oraz na przetwarzanie moich danych osobowych przez Annę Wacławek prowadzącą działalność gospodarczą pod firmą Anna Wacławek Eleven Agency, ul. Gandhi 35/255, 02-776 Warszawa, NIP: 6641812516; REGON: 142712928, działającą jako Administrator danych osobowych, podanych przeze mnie danych osobowych w celu informowania mnie o przyszłych konferencjach, działaniach naukowych oraz projektach towarzyszących realizowanych przez administratora.

* Oświadczam, że powyższe zgody (ewentualnie zgodę) wyraziłem dobrowolnie oraz że zostałem poinformowany przed ich wyrażeniem o przysługującym mi prawie do wycofania zgody w dowolnym momencie. Oświadczam, że jestem świadomy faktu, że wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

* Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się klauzulą informacyjną Administratora dostępną poniżej

* Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z regulaminem i akceptuję jego treść Regulamin XXXIII Zjazdu PTHiT

* Przyjmuję do wiadomości, że rejestracja, której dokonuję, nie uprawnia mnie do udziału w sesjach sponsorowanych, wykładach sponsorowanych firm farmaceutycznych oraz wystawie firm farmaceutycznych (zgodnie z ustawą z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (t.j. Dz.U. z 2026 r. poz. 612, z późn. zm.)).

Rodzaj uczestnictwa

Dane osobowe

Dane służbowe

Nocleg

Program pozamerytoryczny

Dodatkowe opcje

Zestawienie opłat

Forma płatności

Dane do faktury

Uwagi